Leczenie

W Polsce całkowita wyleczalność nowotworów jelita grubego sięga tylko 30-35 proc., podczas gdy w krajach Europy zachodniej odsetek ten jest niemal dwukrotnie wyższy i wynosi około 65 proc. Jedną z przyczyn ten sytuacji jest duża liczba pacjentów diagnozowanych już na etapie zaawansowanego raka jelita grubego. Dzieje się tak w około 20 proc. raków jelita grubego.

Polacy niechętnie poddają się badaniom przesiewowym, które mogłyby zmienić te statystyki. Tymczasem od stopnia zaawansowania choroby zależy zarówno rodzaj leczenia jak i jego skuteczność.

Wyróżnia się stopnie zaawansowania choroby od I do IV.

Stopnie I-II określają nowotwór ograniczony do ściany jelita. W stopniu III dochodzi do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych lub/i naciekania struktur sąsiednich, natomiast w stopniu IV występują przerzuty odległe do narządów innych niż regionalne węzły chłonne (np. wątroby, płuc).

Szanse wyleczenia raka w stopniu I wynoszą aż 80-90 proc., w II stopniu od 55 do 80 proc., w stopniu III 40 proc. Kiedy jednak obecne są już przerzuty odległe szansa na wyleczenie wynosi najwyżej 10 proc. Oznacza to, że niestety, większości chorych na zaawansowanego raka jelita nie można wyleczyć z choroby nowotworowej. Zdarzają się jednak wyjątki. Poza tym część pacjentów nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego, dzięki współczesnej medycynie, może żyć we względnym komforcie, dłużej niż jeszcze kilka-kilkanaście lat temu.

20-30 lat temu po rozpoznaniu zaawansowanego raka jelita grubego pacjent żył średnio pół roku. Teraz średnia wynosi ponad 30 miesięcy czyli ponad 2,5 roku. To pięć razy dłużej! A są osoby, które od rozpoznania choroby zaawansowanej, po dołożeniu nowych leków do standardu leczenia, żyją jeszcze pięć lat i dłużej.

 

Metody leczenia:

  1. Chirurgia

Podstawową metodą leczenia raka jelita grubego jest zabieg chirurgiczny. W trakcie zabiegu usuwany jest guz nowotworowy i okoliczne węzły chłonne, gdzie mogą znajdować się przerzuty. W razie konieczności można usunąć nawet całe jelito grube.

W niektórych przypadkach, w trakcie zabiegu, usuwane są również przerzuty z innych narządów np. wątroby, płuc. U chorych z obecnością przerzutów do wątroby, których nie można leczyć chirurgicznie (np. z powodu lokalizacji lub wielkości guza, schorzeń współistniejących z nowotworem), stosuje się termoablację, czyli niszczenie guza przerzutowego wysoką temperaturą lub radiochirurgię (specjalna technika radioterapii).

W przypadku rozpoznania raka we wczesnym stadium zaawansowania, szczególnie gdy guz był niewielki i nie dał przerzutów do węzłów chłonnych, leczenie chirurgiczne jest jedynym wystarczającym postępowaniem. Daje też dużą szanse na wyzdrowienie. Czasem jednak po wycięciu guza nowotworowego i węzłów chłonnych stosowane jest leczenie uzupełniające, którym jest chemioterapia. Bywa, że w przypadku raka odbytnicy, łączona jest z radioterapią.

Jeśli guz był duży, naciekał na  sąsiednie struktury lub pojawiły się przerzuty do otaczających guz węzłów chłonnych, chemioterapia lub radiochemioterapia uzupełniająca są konieczne.

U chorych, u których pojawiły się już przerzuty odległe chirurgia nie jest pierwszym wyborem leczenia. Stosuje się wówczas głównie chemioterapię w skojarzeniu z chirurgią i radioterapią – szczególnie u pacjentów z lokalizacja raka w obrębie odbytnicy.

  1. Chemioterapia

Chemioterapia jest metodą leczenia przeciwnowotworowego, która polega na podawaniu leków, tzw. cytostatyków, niszczących komórki nowotworowe.

Niestety, nie jest ona tak precyzyjna jak skalpel chirurga. Leki cytostatyczne działają na komórki szybko dzielące się czyli m.in. nowotworowe.

Na tym polega skuteczność tego rodzaju leczenia. Jednak w ludzkim ciele są także inne, zdrowe komórki, które szybko się dzielą. Należą do nich m.in. komórki szpiku kostnego, błon śluzowych i mieszków włosowych. Ich niszczenie pod wpływem chemioterapii jest główną przyczyną działań niepożądanych chemioterapii, takich jak m.in. wypadnie włosów, zaburzenia odporności, niedokrwistość, biegunki czy uszkodzenia nabłonka jelit.

Chemioterapia Jest jednak nadal podstawą leczenia wielu rodzajów raka, w tym raka jelita grubego. Dzięki postępowi w medycynie chemioterapia nie jest już tak dewastująca organizm, jak kiedyś. Lekarze mają do wyboru wiele  różnych schematów leczenia raka, co powoduje, że mogą wybrać ten dla danego pacjenta najbardziej skuteczny i reagować na pojawiające się skutki uboczne leczenia.

W leczeniu raka jelita grubego wyróżnia się następujące rodzaje chemioterapii:

  • chemioterapię uzupełniającą, tzw. adiuwantową, która jest stosowana po leczeniu operacyjnym. Jej celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby poprzez zniszczenie komórek nowotworowych, które mogły pozostać w organizmie po zabiegu;
  • chemioterapię paliatywną, stosowaną w zaawansowanej chorobie (w przypadku pojawienia się przerzutów lub zaawansowania miejscowego raka, które uniemożliwia radykalne usunięcie guza nowotworowego). Celem chemioterapii paliatywnej nie jest wyleczenie pacjenta, ale wydłużenie jego życia oraz poprawa jego komfortu.
  • zdarza się , że  podanie cytostatyku w przypadku pierwotnie nieoperacyjnych guzów,  przywraca im operacyjność i niniejszym pozwala na zastosowanie chirurgii, co wcześniej było niemożliwe. Tym samym zwiększa się  szansa pacjenta na przeżycie;
  • chemioradioterapię (chemioterapię z równoczesnym stosowaniem radioterapii). Jest ona podawana w leczeniu uzupełniającym raka odbytnicy.

W chemioterapii raka jelita grubego stosuje się określone grupy leków. Należą do nich pochodne fluoropirymidyn (5-fluorouracyl, kapecytabina), pochodne platyny (oksaliplatyna) oraz pochodne topoizomerazy I DNA (irinotekan).

Chemioterapia podawana jest według ustalonych schematów zależnych od typu guza, zaawansowania choroby, schorzeń towarzyszących, wieku chorego i szeregu innych czynników. Dawki leków dla poszczególnych chorych określa są także na podstawie powierzchni ciała lub masy ciała pacjenta.

Czasami w trakcie leczenia, zwłaszcza w przypadku złej tolerancji lub występowania powikłań, konieczne jest zmniejszenie dawek leków.

Przerwy pomiędzy kolejnymi podaniami leków zależą od rodzaju stosowanego schematu i zwykle wynoszą 14 lub 21 dni począwszy od pierwszego dnia cyklu. Czas trwania leczenia i ilość podawanych cykli chemioterapii zależy od rodzaju leczenia (uzupełniające czy paliatywne), a także jego tolerancji i skuteczności. By zwiększyć skuteczności leczenia w chemioterapii raka jelita grubego stosuje się najczęściej nie pojedyncze leki, ale schematy złożone z kilku (zwykle dwóch) środków o różnym mechanizmie działania.

Chemioterapia jest najbardziej skuteczna, kiedy stosowana jest po raz pierwszy. Stąd na dobranie odpowiednich leków kładzie się tak duży nacisk.

Niestety, rak jest sprytny. W trakcie trwania choroby komórki nowotworowe ulegają mutacjom (zmianom), nabywają oporności na leczenie. To dlatego kolejne tzw. linie leczenia mają coraz mniejszą skuteczność.

  1. Radioterapia

W przypadku raka jelita grubego radioterapię stosuje się rzadko, większe znaczenie terapeutyczsne ma ona w przypadku raka odbytnicy. Radioterapia jest metodą leczenia, która polega na skierowaniu wiązki promieniowania jonizującego na tkankę nowotworową i jej sąsiedztwo. Tam, gdzie mogą znajdować się niewielkie ogniska nowotworu. Promienie jonizujące podobne są do tych, które wykorzystywane są do wykonywania zdjęć rentgenowskich

Działanie radioterapii polega na uszkadzaniu DNA komórek, co powoduje śmierć komórek nowotworowych, jak i otaczających tkanek zdrowych. By chronić je przed zniszczeniem stosuje się specjalne osłony. Poza tym istnieją nowoczesne techniki napromieniania, które pozwalają zmieniać wiązkę promieniowania tak, aby oszczędzić narządy zdrowe.

Radioterapię dzieli się na:

  • radioterapię radykalną, której założeniem jest wyleczenie pacjenta czyli zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych;
  • radioterapię paliatywną, która łagodzi dolegliwości wywołane chorobą. Stosuje się ją, by przedłużyć życie pacjenta i zahamować postęp zaawansowanego raka.
  • radioterapię w skojarzeniu z innymi metodami: chemioterapią i chirurgią. U chorych z miejscowym zaawansowanym rakiem odbytnicy stosuje się radioterapię przez wykonaniem operacji.

W trakcie radioterapii pacjent leży nieruchomo na plecach lub na brzuchu. Czasem, gdy konieczna jest duża precyzja napromieniań stosuje się różne techniki unieruchomienia chorego w trakcie terapii. Najczęściej używa się specjalnych materacy lub plastikowych masek, które ulegają odkształceniu pod wpływem ciepła.

Pojedynczy seans terapeutyczny (czyli tzw. frakcja radioterapii) trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu minut. Zabiegi radioterapii mają różne schematy w zależności od stopnia zaawansowania choroby operacyjności guza oraz rokowania pacjenta. Dodatkowo radioterapia może być łączona z podaniem chemioterapii – o czym decyduje lekarz prowadzący.

  1. Terapie celowane

Oprócz standardowej chemioterapii stosuje się także tzw. terapie celowane (personalizowane). Leki w nich wykorzystywane nie są nastawione na niszczenie wszystkich komórek, które się dzielą lecz działają bardziej wybiórczo. Umieją, po określonych cechach komórek nowotworowych, do pewnego stopnia odróżnić je od tych zdrowych. I zniszczyć.

Terapie celowane stale się rozwijają. Leki celowane mogą być stosowane tylko u pacjentów z tzw. celem molekularnym – a więc celują one bezpośrednio w komórkę nowotworową z określoną nieprawidłową zmianą genetyczną.  Nowotwory złośliwe są bardzo niejednorodne. Rak to nie jest jedna choroba atakująca różne tkanki. Dziś wiemy, że nie ma np. jednego raka żołądka czy jelita grubego. W obrębie tej samej jednostki chorobowej istnieją różne rodzaje komórek nowotworowych, mających np. inne mutacje czy inny mechanizm powstawania.

Warunkiem zaś stosowania niektórych z leków celowanych jest obecność określonych zmian molekularnych guza, tzw. celu molekularnego. Mówiąc kolokwialnie trzeba mieć szczęście w nieszczęściu, żeby kwalifikować się do tego rodzaju leczenia. Wybrane cechy molekularne komórek nowotworowych można określić tylko na podstawie specjalistycznych testów. W leczeniu chorych na raka jelita grubego leki celowane mogą być stosowane tylko w przypadku wystąpienia odległych przerzutów.

Terapia opiera się zwykle na bezpośrednim lub pośrednim hamowaniu podziałów komórek nowotworowych w obrębie guza i przerzutów. W tym rodzaju leczenia wykorzystuje się substancje o różnej budowie (m.in. białka), które łącząc się z elementami komórki raka, powodują zmianę jej metabolizmu i niniejszym zahamowanie procesu nowotworowego. W niektórych przypadkach leki te hamują działanie naturalnie występujących we krwi człowieka substancji, powodujących wzrost nowotworu.

Leki celowane podawane są zarówno dożylnie jak i doustnie.

Obecnie w Polsce w leczeniu chorych na raka jelita grubego, wyróżnia się dwie podstawowe grupy:

  • leki skierowane przeciwko  receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu  (tzw. inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR)
  • leki hamujące wzrost naczyń krwionośnych, doprowadzających substancje odżywcze do guza (tzw. inhibitory angiogenezy).

W Polsce zasady kwalifikacji chorych do leczenia z zastosowaniem leków celowanych są złożone, muszą uwzględniać przebyte wcześniej leczenie, schorzenia współistniejące z chorobą nowotworową oraz wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. Zasady kwalifikacji chorych opisują szczegółowo tzw. programy lekowe.

Leczenie z zastosowaniem leków ukierunkowanych molekularnie dostępne jest obecnie w Polsce w dużych ośrodkach klinicznych, posiadających odpowiednie doświadczenie i zaplecze laboratoryjne. Nie są to terapie ratujące życie, ale mogą zahamować wzrost nowotworu, wydłużyć życie chorego i poprawić jego jakość. Część chorych odnosi wyraźny zysk z leczenia, co pozwala im żyć w pełnej sprawności, pomimo aktywnej choroby.

Podanie terapii celowanej musi być poprzedzone  badaniem z użyciem specjalistycznych testów molekularnych, wykazującym istnienie celu molekularnego – np. nadekspresji genu EGFR lub braku mutacji KRAS lub NRAS. Ponadto podobnie jak w przypadku chemioterapii, wykonuje się badanie krwi z oceną podstawowych parametrów wydolności szpiku kostnego, wątroby i nerek. Co 2-3 miesiące lekarze oceniają efekty leczenia, także z wykorzystaniem badań obrazowych. Leki celowane stosowane są najczęściej jednocześnie z chemioterapią.

Leki należące do terapii celowanych stosowane w raku jelita grubego to:

  • bewacyzumab, przeciwciało monoklonalne wiążące się z naczyniowym czynnikiem wzrostu śródbłonka (VEGF) pobudzającym wzrost naczyń krwionośnych.
  • cetuksymab i panitumumab, przeciwciała monoklonalne, które blokują receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Komórki raka jelita grubego mają dużą liczbę EGFR na swojej powierzchni. Jego zablokowanie zaburza wzrost komórek nowotworowych i przyczynia się do ich śmierci.
  • aflibercept, rekombinowane białko fuzyjne, które wiąże się z VEGF obecnym w krwioobiegu. Hamuje on wzrost naczyń krwionośnych w guzie.
  • regorafenib, doustny lek celowany, działający na receptorowe kinazy tyrozynowe, powierzchniowe receptory komórkowe o dużym powinowactwie, które odgrywają ważną rolę w rozwoju guzów nowotworowych. Ponadto w terapii raka jelita grubego z przerzutami stosuje się lek o podwójnym mechanizmie działania:  triflurydyna/tipiracyl. Zawiera dwie substancje czynne: triflurydynę i tipiracyl. W organizmie triflurydyna przekształca się w postać czynną, która jest bezpośrednio przyłączana do materiału genetycznego komórek (DNA). Zakłóca funkcję DNA i zapobiega podziałowi i hamuje  namnażanie się komórek nowotworowych . Przekształcanie triflurydyny do postaci czynnej zachodzi szybciej w komórkach nowotworowych niż w zdrowych, przez co komórki te szybciej także giną (przy stosunkowo małym wpływie leku na komórki zdrowe).
  • Tipiracyl zwiększa poziom triflurydyny we krwi, spowalniając jej rozkład. Chroni ją, by mogła skutecznie działać. Lek ten jest zarejestrowany dla osób, które otrzymały wcześniej inne dostępne leczenie bądź też nie kwalifikują się do leczenia klasycznego.